In ‘n vorige berig het Nuusflits berig oor Discovery Health-lede wat ‘n dokument ontvang het oor ‘n stelselfout wat geïdentifseer is en veroorsaak dat lede bedrae, sommige “astronomies”, vir die regstelling moet opdok. Nuusflits het vir Discovery Health vrae oor die terugbetaling gevra en wou onder meer weet waarom die geld nie afgeskryf word nie.
Lede van die Executive-, Comprehensive- en Priority-planne is geraak. Volgens verduideliking het die lede hul Above Threshold Benefit (ATB) vroeër as verwag bereik, wat verkeerdelik uit die ATB befonds is. Alle geraakte eise is weer verwerk sodit dit uit die korrekte voordele betaal moet word.
Hier is die vrae en antwoorde in beide Afrikaans en Engels:
1. Gegewe dat die oorbetalings die gevolg was van ’n interne stelselfout, waarom word geraakte lede verplig om hierdie bedrae terug te betaal, eerder as dat die bedrae deur die skema afgeskryf word?
Alle verhaalprosesse word streng hanteer ooreenkomstig die Wet op Mediese Skemas, die reëls en regulasies van die Raad vir Mediese Skemas (RMS), asook Discovery Health Medical Scheme (DHMS) se Reëls 15.5 en 16.4.
Reël 15.5 bepaal dat indien die Skema, om enige rede, ’n bedrag betaal wat meer is as waarvoor dit aanspreeklik is met betrekking tot ’n eis, die Skema geregtig is om daardie bedrag te verhaal deur betalings wat aan die lid verskuldig is. Daarbenewens bepaal Reël 16.4 dat wanneer die Skema ’n rekening, of ’n gedeelte van ’n rekening, of enige voordeel betaal het waarop ’n lid nie geregtig is nie, die bedrag van sodanige oorbetaling deur die Skema verhaalbaar is.
2. Is dit oorweeg om die oorbetaalde bedrae direk van diensverskaffers wat foutiewelik betaal is, te verhaal, eerder as van lede?
Daar is geen oorbetaling om van diensverskaffers, soos apteke, te verhaal nie, aangesien hulle nie deur die fout geraak is nie. Diensverskaffers het die medikasie verskaf en eise soos vereis ingedien, en het geen bykomende voordeel ontvang bo en behalwe die oorspronklike transaksies nie.
Die fout het voorgekom in die wyse waarop eise opgehoop het ten opsigte van geraakte lede se Bo-Drempel-Voordeel, en nie in betalings aan diensverskaffers nie.
3. Watter beskermingsmaatreëls is in plek om te verseker dat lede nie finansieel benadeel word deur foute wat uit Discovery Health se stelsels voortspruit nie?
Alhoewel dit uiters betreurenswaardig en jammer is, doen Discovery Health alles in sy vermoë en belê dit beduidend daarin om sulke foute te voorkom. Gevolglik kom foute van hierdie aard baie selde voor. Streng stelselkontroles is ingestel om te verseker dat hierdie fout vir vorige eise reggestel is en om te voorkom dat dit in die toekoms weer met enige medikasie-eise voorkom.
1. Given that the overpayments resulted from an internal system error, why are affected members required to repay these amounts rather than the amounts being written off by the Scheme?
All recoveries are being managed strictly in accordance with the Medical Schemes Act, the Council for Medical Schemes (CMS) rules and regulations, and Discovery Health Medical Scheme’s (DHMS) Rules 15.5 and 16.4.
Rule 15.5 states that if the Scheme, for any reason, pays an amount more than which it is liable to pay for a claim, then the Scheme can recover this through payments due to the member. Additionally, Rule 16.4 states that when the Scheme has paid an account, or portion of an account, or any benefit that a member is not entitled to, the amount of such overpayment is recoverable by the Scheme.
2. Was consideration given to recovering the overpaid amounts directly from service providers who were paid in error, instead of from members?
There is no overpayment to recover from service providers, such as pharmacies, as they were not affected by the error. Service providers dispensed the medication and submitted claims as required, and they have not received any additional benefit beyond the original transactions.
The error occurred in how claims accumulated towards affected members’ Above Threshold Benefit, not in payments to providers.
3. What protections are in place to ensure that members are not financially prejudiced by errors originating from Discovery Health’s systems?
Although deeply regrettable and unfortunate, Discovery Health makes every effort and investment in preventing such errors. As a result, errors such as these occur very rarely. We’ve implemented rigorous system checks to ensure this error is corrected for past claims and also to prevent this from occurring again with any future medication claims.
